Вместо введения
Одним из древнейших символов в истории человечества считают кадуцей. Посох, обвитый двумя змеями с крыльями или без, был атрибутом божеств в Индии и Древнем Египте, в Финикии и Шумере, в Греции, Риме, в Иране и даже в доколумбовой Америке. И какое бы божество ни держало его в руках: Асклепий или Гермес, Меркурий или Эскулап – кадуцей всегда отражал одно и то же: принцип универсального движения. Это символ Ведущего и Посвященного, символ Вестника, потому что недостаточно познавать и знать, столь же важно уметь передавать. В древности такими вестниками, прямыми посланниками Богов были врачи, исцелявшие душу и тело человека – им были открыты законы, которые правят Природой.
Не слишком ли пафосное начало для статьи в серьезном специализированном журнале?
Попробуем иначе. Современные медики лечат существенно лучше своих древних коллег. Но не учат. Во всяком случае, не учат, как быть здоровым. Или все дело в «учениках»? Современный человек знает гораздо больше о свое здоровье, о правильном образе жизни, диетах и режимах, чем житель Древнего Шумера. Стал ли он (современный индивид) болеть гораздо реже? Кто отвечает за здоровье конкретного человека, кто учит человека быть здоровым, и почему у него (у них) это так плохо получается?
Можно как угодно относиться к медицине вообще и медикам, в частности, но в последнее десятилетие именно врачи, причем, в первую очередь, специалисты – эндокринологи, начали предпринимать серьезные усилия по просветительской работе населения в области обучения здоровью. Возможно, происходит это потому, что эндокринология «мыслит системно» и связка когниции – эмоции – физиология для этих специалистов прозрачнее и понятней, чем для специалистов более радикальных направлений (например, хирургов – при всем уважении…). Возможно, причина в том, что эндокринологам приходится зачастую иметь дело с длительными хроническими состояниями.
Существует ряд соматических состояний, так называемые ХНИЗ (хронические неинфекционные заболевания) для которых одним из наиболее значимых факторов, критичных по отношению к компенсированности и тяжести протекания является поведение самого заболевшего человека. И – что очень важно – его ближнего окружения. То есть, грамотность в отношении собственного здоровья и собственного заболевания, умение и стремление вести здоровый образ жизни, активная и ответственная позиция позволяют этим «хроникам» практически ни в чем не уступать «нормальным» людям. А если семья поддерживает не только морально, но и меняет привычки «в сторону» здоровья, прогресс становится удивительным. Известный в эндокринологии факт: продолжительность жизни у диабетиков, ведущих здоровый образ жизни, в среднем, больше, чем у здоровых людей. Может, если обучить больных вести здоровый образ жизни, потом и здоровые подтянутся?
Обучение обучателей
То, как человек способен управлять своей судьбой, гораздо важнее, чем сама судьба
Вильгельм фон Гумбольдт
Обучение пациентов с ХНИЗ моделям грамотного здоровье-сберегающего поведения является – учитывая их (заболеваний) распространенность и факторы риска (курение, злоупотребление алкоголем, неправильное и нерациональное питание, гиподинамия, нарушения сна, стресс) – одной из первоочередных задач здравоохранения. Но концепции и методы обучения, существовавшие последние полтора столетия начинают явно «сбоить».
Перечитаем еще раз эпиграф к подзаголовку. Сам Гумбольдт, идеолог нынешней модели образования, немецкий мыслитель начала XIX века, входил в число наиболее просвещенных людей своего времени, когда объем знаний, накопленный человечеством, был не так уж велик, в силу чего один-единственный ученый мог знать практически все. Гумбольдт создал идеальную схему обучения для начинающейся индустриальной эпохи: учить всех всему. Но сегодня гумбольдтовская модель рассыпается: накапливание быстро устаревающих знаний становится бессмысленной информационной перегрузкой. Мир переходит к новым обучающим моделям, в частности – к активному и интерактивному обучению.
Интерактивная модель обучения
Модель интерактивного обучения хорошо известна сегодня. Напомним только, что интерактив исключает доминирование как одного выступающего, так и одного мнения над другим, и задает линию «соблазняющей компетентности», когда личностная и профессиональная состоятельность учащегося оценивается только косвенно, через постановочные и проблемно-ориентированные вопросы и комментарии. Основная оценка дается группой в процессе открытого обсуждения, прямой полемики.
Таким образом, интерактивная форма обучения позволяет успешно решать не только образовательные задачи. Существенно более значимым можно считать повышение психологической устойчивости и самоэффективности личности в широком диапазоне условий.
Зачем интерактив в медицине?
Международная компания Healthy Interaction (HealthyI), занимающаяся обучающими программами для людей с ХНИЗ разработала комплект интерактивных карт (точнее назвать их «картами по интерактивному обучению») для работы с больными диабетом.
Информация представлена компактно, ярко и просто. По замыслу создателей, во время работы карта лежит на столе, группа (вместе с ведущим) рассаживается вокруг, можно вставать и менять место, идет общее обсуждение, в ходе которого вырабатывается групповое мнение, и ведущий только направляет беседу, является одним из участников общей работы.
Около пяти лет назад HealthyI при поддержке фармацевтической компании Eli Lilly организовала международное обучение эксперт-тренеров из разных государств для последующей трансляции методов обучения в странах и регионах. Четыре года назад эта работа началась у нас.
Обучение больных диабетом в нашей стране существует. То есть – реально и давно существует. Школы диабета работают при больницах, медцентрах или поликлиниках. В таких школах пациентов обучают, как следует пользоваться глюкометром, что делать при «плохих» показателях, что, вообще, происходит в организме при диабете и т.д. Имеется достаточное количество методического материала и для медперсонала, и для больных (соответствующие брошюры постоянно печатаются, обновляются и рассылаются в регионы). Более того, когда представители Международной Федерации диабета и компании HealthyI знакомились с тем, как обстоит дело с обучением больных диабетом в России, они были впечатлены тем, как в школах диабета работают с визуальной информацией (плакаты, рисунки). Стоило ли менять систему обучения и «чинить то, что не сломано»?
Эндоцентр РФ в течение последних двадцати лет проводит лонгитюдные исследования, связанные с комплаентностью терапии в зависимости от форм обучения и стажа заболевания. Ситуация в стране вполне схожа с общемировой:
Комплаентность терапии
1.В целом, комплаентность рекомендациям по изменению образа жизни – достаточно низка [5].
2.Соблюдение режима лечения лекарственными средствами снижается при удлинении стажа заболевания [6].
3.Наибольшая комплаентность – у больных ВИЧ, артритами и злокачественными новообразованиями [6].
4.Наименьшая комплаентность – при заболеваниях легких, расстройствах сна и сахарном диабете [7].
Подводя итог – человек сживается со своей болезнью, перестает быть «хорошим от страха» и склонен – и это происходит достаточно быстро – нарушать правила в пользу старых привычек, прекрасно понимая (и ощущая), чем он рискует. А это значит, что существующие методы обучения не работают в долгосрочной перспективе.
Проблемы обучения в России
В Российской Федерации команда специалистов (в которую был приглашен автор) перед запуском программы интерактивного обучения должна была решить несколько задач. Самой простой оказалась кросс-культурная адаптация самих карт: в оригинальной (американской) версии изображения больше всего напоминали комиксы, а действующими лицами были люди с разным цветом кожи (очень демократично, но не близко для нашего обывателя). Вторая проблема оказалась масштабней. Дело в том, что во всем мире (кроме России) обучением больных диабетом занимается средний медицинский персонал – медсестры; в РФ – это только врачи.
Необходимость применения новых методов обучения в Высшей школе (и просто – в школе) очевидна. Она диктуется высокой социокультурной динамикой и лавинным поступлением информации, что приводит к ускорению темпа жизни отдельного человека. Но новые модели обучения требуют от обучателя качественно новых навыков. Работа с аудиторией в интерактивном режиме – это уже не «вертикальная» коммуникация учитель – ученик. Взаимодействие врач – пациент тоже «вертикально» по определению, и хороший врач легко переходит в роль учителя. Но интерактивный формат похож, скорее, на работу тренера (коуча) при проведении психологических тренингов или мастер-классов, то есть требует другой квалификации и достаточных знаний в области психологии. Вынесенное в подзаголовок смешное слово «обучатель», было придумано нами, чтобы подчеркнуть, что обучение пациентов требует от врача изменения социальной роли, и рисунок этой роли качественно отличается от ролей: «учитель», «доктор» или «начальник». Причем было решено, что на семинары приглашаются только врачи, имеющие достаточный опыт работы в школах диабета. А это люди, уже обладающие навыками обучения, любящие преподавать (государство за эту область деятельности, мягко говоря – не переплачивает), с устоявшимися взглядами на процесс обучения.
И здесь возникает вопрос: а врачу «оно надо»?
Зачем врачу психология?
·Зачем ему лезть в психологические джунгли, если он в своём естественнонаучном образовании к этому не подготовлен?
·Что он должен знать о той сфере, где имеет больше пробелов, чем в прекрасно изученной им области соматической диагностики?
·Для чего ему вторгаться в область, где он будет подвергать сомнению свою роль уверенного в себе, знающего профессионала?
Если бы речь шла, об обучении медсестер новой технике работы (как это происходит в Европе и США), достаточно было бы ограничиться технической стороной дела: обеспечить наработку нового навыка с применением эффективного инструмента, что – само по себе – дорогого стоит.
При работе со специалистами, которые считают себя (заслуженно) профессионалами экстра-класса необходимо было предложить такую «упаковку» информации, чтобы врач сам захотел примерить новую, крайне непривычную роль «обучателя» (тренера, коуча). То есть начал добровольно передавать группе часть прав и свобод и только участвовать в дискуссии, а не декларировать «истину в последней инстанции». Одна из слушательниц наших первых семинаров высказала свои опасения образно и эмоционально: «Вот я разрешу им самим определять, какая же диета необходима больному с диабетом, и они решат, что лучше всего питаться салом в шоколаде. И что мне делать? Ведь я же за них отвечаю!». В яркой картинке и технологический уровень – профилактика принятия группой ошибочных решений, и концептуальный – разделение зон ответственности за здоровье пациента между ним самим и врачом.
Вывод: в программе семинаров нашей команде необходимо было выделить ряд стратегических и тактических вопросов.
Стратегические:
Тактические:
1. Как учить.
2. Как построить ресурсо-сберегающую модель деятельности обучателя.
3. Какую помощь мы можем предложить за пределами семинаров и чего ждем (за этими пределами) от наших слушателей.
Что сделано, что делается
На первом этапе
На первом этапе работы, который длился почти три года, психологическая часть семинаров была выстроена в формате «минимум условной теории, максимум безусловной практики». Под «условностью» теории подразумевается, что для любого теоретического постулата демонстрировалась технологическая привязка для немедленного применения в личной и профессиональной жизни.
Выглядело это так. Описывались принципы теории коммуникации (П. Вацлавик, 2001), например: принцип нелинейности детерминанты и принцип кругообразности паттернов коммуникации. И предлагалось следующее пояснение:
… Еще Гиппократ говорил – все части организма образуют круг. Поэтому каждая часть является и началом и концом. Спор о том, является ли коммуникация в данной семье патологической, потому что один из ее членов – психотик, или один из членов семьи – психотик, потому что коммуникация является патологической – безнадежен. Если рассматривать взаимодействие тесно связанных между собой индивидов, возможные или гипотетические причины отходят на второй план, а первостепенную значимость приобретают реальные эффекты поведения. Т. е. главный вопрос в коммуникации не «ПОЧЕМУ», а «ЗАЧЕМ». «Почему» – это вопрос – прошлое, вопрос-оправдание, оправдываться мы все умеем блистательно; вопрос «зачем» – это вопрос-будущее, вопрос-цель. Спрашивайте своих пациентов, ЗАЧЕМ они нарушают диету, и будьте внимательны: они начнут отвечать ПОЧЕМУ. Задумайтесь, прямо сейчас, о проблеме, которая давно «висит», и спросите себя: ЗАЧЕМ вам необходимо это подвешенное состояние…
Практическая часть семинара проходила в формате case-study. Группа делилась на подгруппы. Каждой раздавались кейсы со сходными, но разными задачами; подгруппа готовила свою презентацию, которая обсуждалась всеми. То есть, обучение методам интерактивного обучения проходило в интерактивном режиме. Общая задача звучала так: как быть, когда на групповое занятие приходит «трудный пациент» и ведет себя «плохо». Иными словами, отрабатывались модели групповой динамики и приемы продуктивного конфликтного взаимодействия. Эффективность обучения была повышена приемом ассоциаций, хорошо известным в психодраме: поведение «трудного пациента» не только описывалось, но сравнивалось с каким-либо представителем фауны. Ниже приведены два примера кейсов (на практике, в раздаточном материале были еще и красочные фотографии).
Примеры кейсов для обучения приемам групповой работы:
Вы проводите групповое обучение больных сахарным диабетом 2-го типа с применением интерактивных карт. Вы уже провели – и вполне успешно – два полных цикла. Сейчас Вы начали новый цикл с третьей группой. И поняли, что появилась серьезная проблема, которая может заметно снизить эффективность работы. Один из слушателей откровенно Вам мешает.
Это некий Николай Иванович, 63-х лет; диабетом болен 3 года. В «наличии» – ИБС и избыточный вес. Николай Иванович постоянно вспоминает, что «всю жизнь занимал руководящие должности и всегда мог потребовать, чтобы подчиненные вкалывали, как следует, а не груши околачивали». Он также подчеркивает, что «всегда сам полностью выкладывался и огрехов не допускал».
Дело не в его воспоминаниях – вы готовы уважать его прошлые заслуги – но он ведет себя агрессивно и по отношению к другим слушателям и, особенно, в отношении Вас. Он может вызывающе прервать Ваши объяснения, повысить голос, потребовать «перестать заниматься ерундой». На прошлом занятии он провозгласил, что «этим дармоедам - (врачам) - надо вообще перестать платить, может тогда они, наконец, почешутся и изобретут таблетку от диабета».
Дошло до того, что проводя занятия, Вы ощущаете себя одиноким путником в саванне, на которого несется разъяренный НОСОРОГ.
Дальше так продолжаться не может, нужно что-то предпринять – знать бы что…
Задачи:
·Определить свои интересы и цели.
·Определить (предположительно) интересы и цели НОСОРОГА.
·Разработать план действий.
Вы проводите групповое обучение больных сахарным диабетом 2-го типа с применением интерактивных карт. Вы уже провели - и вполне успешно - два полных цикла. Сейчас Вы начали новый цикл с третьей группой. И поняли, что появилась серьезная проблема, которая может заметно снизить эффективность работы. Один из слушателей откровенно Вам мешает.
Это некий Николай Иванович, 63-х лет; диабетом болен 3 года. В «наличии» – гипертоническая болезнь и избыточный вес. Он был Вам даже симпатичен вначале, когда приходил на индивидуальный прием: энциклопедически образованный человек, знает в совершенстве три языка, профессор ВУЗа… Но когда начались занятия в группе, ситуация стала напряженной.
Вы поняли, что Николай Иванович считает себя ВСЕЗНАЙКОЙ: он крайне самоуверен, имеет на все свою собственную точку зрения, и его мнение – единственно верное. Он (по его словам) «провел серьезное исследование всех данных по диабету в Интернете» и постоянно делает Вам замечания, ссылаясь на «статьи немецких и французских авторов в оригинале». Его знания фрагментарны, но если выясняется, что он ошибся, то, с присущей ему самоуверенностью, он доказывает, что во всем виноваты…Вы. Его тон в разговоре колеблется от уничижительно-снисходительного до агрессивно-презрительного.
Дошло до того, что проводя занятия, Вы ощущаете себя, то мелким сусликом, на которого сверху презрительно смотрит ЖИРАФ, то перепуганным цыпленком под страшными лапами разгневанного ИНДЮКА.
Дальше так продолжаться не может, нужно что-то предпринять – знать бы что…
Задачи:
·Определить свои интересы и цели.
·Определить (предположительно) интересы и цели НОСОРОГА.
·Разработать план действий.
Вводная и заключительная части кейсов совпадают. Ключевыми элементами были: осознание своих целей и наработка своего инструментария, который легко можно применить, отталкиваясь от своей системы ценностей и привычного поведенческого набора действий.
Как раз осознание системы ценностей и поведенческих моделей для эффективной профессиональной (и не только) деятельности стало фокусом работы на втором этапе проекта.
Итак, прошло три года…
Коммуникативность, как базовое свойство системы
Это нормально, что вы паникуете, только делайте это согласно протоколу.
Фраза из сериала «Немой свидетель
За первый цикл через наши семинары прошло более 400 врачей – эндокринологов, то есть почти все специалисты, занимающиеся в РФ обучением больных диабетом. Пришло время «собирать камни…». Было решено пригласить на второй цикл тех, кто уже наработал определенный опыт в интерактивном обучении и готов поделиться успехами и трудностями. Обратная связь позволила сформулировать коллективный запрос аудитории:
1.Повышение эффективности работы при амбулаторном приеме. Что можно сделать на приеме, чтобы он (больной) вышел и начал вести себя правильно.
2.Самоэффективность. Помогите нам захотеть вести здоровый образ жизни.
Надо уточнить: в первом пункте «правильное поведение» подразумевало не прием лекарств, а изменение образа жизни; второй пункт был аккуратно подсказан автором, пораженным количеством людей с избыточным весом среди врачей, чья задача «нести здоровье в массы». Но формулировка (были еще версии: заставьте нас захотеть…») показала, что психологам безработица пока не грозит.
В хорошо зарекомендовавшей себя общей концепции «условная теория + безусловная практика», теоретический блок выстроен в парадигме системного анализа. Сделано это было не для придания работе псевдонаучной ценности. Выше упоминалось, что «эндокринология мыслит системно», то есть такой подход близок аудитории. Кроме того, он позволяет создать информационный каркас, на котором легко собираются технологии и техники в разных комбинациях по принципу Лего. Еще один плюс: восприятие другого как «системы с некоей данностью свойств» позволяет снизить эмоциональную компоненту от общения с пациентом; вместо накаленного внутреннего монолога почему этот идиот не хочет сделать для себя хоть что-то…, дистантное – сегодня по условиям задачи имеем пациента с набором качеств…
Напомним некоторые положения теории систем.
А. Открытые системы — это системы, свободно обменивающиеся энергией, веществом и информацией с окружающей средой.
То есть, человек – суть открытая система, ведущая с окружающим миром разноуровневые и разообразные обмены.
В. Целостность системы означает, что каждый элемент системы вносит вклад в реализацию целевой функции системы.
Предлагаю врачам на семинаре рассмотреть гипотезу: если гормональный фон влияет на эмоциональное состояние и когнитивные функции, то возможен и обратный процесс. Иными словами: мозг – часть системы, возможно – не лучшая, но все претензии – к «Автору проекта» и деятельность или бездеятельность этой части влияет на всю систему. Влияние гормонов на когнитивные функции принимается легко, обратная теорема – существенно сложнее.
С. Надежность — свойство сохранения структуры систем, несмотря на гибель отдельных ее элементов с помощью их замены или дублирования, а живучесть — активное подавление вредных качеств. Таким образом, надежность является более пассивной формой, чем живучесть.
D. Адаптивность — свойство изменять поведение или структуру с целью сохранения, улучшения или приобретение новых качеств в условиях изменения внешней среды. Или иначе: тенденция целеустремленной системы функционировать в режиме «цель – результат». Обязательным условием возможности адаптивности является наличие обратных связей.
Остановимся чуть подробнее на этих двух пунктах. В медицине известно понятие «Ятрогения» (др.-греч., врач+рождение) — изменения здоровья пациента к худшему, вызванные неосторожным действием или словом врача. Термин, предложенный немецким психиатром Освальдом Бумке в работе Der Arzt als Ursache seelischer Störungen («Врач как причина душевных расстройств»).
В настоящее время согласно МКБ-10, ятрогения понимается как любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившееся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача.
На вопрос, можно ли (говоря упрощенно) «убить словом», медики уверенно кивают: ятрогенные заболевания – реальность врачебной практики. Вопрос: можно ли словом вылечить – повисает в тишине; если ответить утвердительно, придется «впустить на поляну» психологию.
Е. Устойчивость – фундаментальное свойство системы, способность системы противостоять внешним возмущающим воздействиям. От него зависит продолжительность жизни системы. Процесс целенаправленного изменения во времени состояния системы называется поведением. В отличие от управления, когда изменение состояния системы достигается за счет внешних воздействий, поведение реализуется исключительно самой системой, исходя из собственных целей.
В соответствии с признаком равновесия система имеет определенное состояние (состояния), которое является для нее предпочтительным.
У Вирджинии Сатир есть выражение: «самая страшная сила в мире – сила привычки». Поведение человека направлено на сохранение предпочтительного состояния, во что бы то ни стало. Человек склонен сохранять и оберегать любимые привычки и родной образ жизни, буквально, рискуя жизнью. При этом поведение определяется только внутренними целями. В достижении подлинных целей человек действует всегда эффективно, но не всегда осознанно.
Страх перед изменениями и, соответственно, механизм сопротивления изменениям «встроен» эволюцией в древние структуры мозга. Мы не хотим меняться и прилагаем все усилия, чтобы сохранить существующее положение дел, до тех пор, пока не «прижмет, как следует».
Определение функционирования системы связано с понятием «проблемной ситуации», которая возникает, если имеется различие между необходимым (желаемым) выходом и существующим (реальным) входом. Проблема — это разница между существующей и желаемой системами. Если этой разницы нет, то нет и проблемы. Решить проблему — значит скорректировать старую систему или сконструировать новую, желаемую.
При создании проблеморазрешающей системы необходимо, чтобы эта система имела большее разнообразие, чем разнообразие решаемой проблемы, или была способна создать такое разнообразие. Иначе говоря, система должна обладать возможностью изменять своё состояние в ответ на возможное возмущение; разнообразие возмущений требует соответствующего ему разнообразия возможных состояний. Отсутствие или недостаточность разнообразия могут свидетельствовать о нарушении целостности подсистем, составляющих данную систему.
Вот с разнообразием возникают большие проблемы. Когда нас «прижимает», то есть, становится очевидным, что «само не рассосется», мы используем ограниченный набор стратегий вне зависимости от их продуктивности: в спокойном состоянии нарабатывать новые стратегии поведения не хотим, в стрессовой ситуации – не можем. Работает «эффект колеи»: жизненные стратегии приобретают высокий онтологический статус не по причине эффективности, но просто в силу повторяемости, неоднократного тиражирования в опыте человека. Можно сказать, что в наборе ментальных моделей индивида зачастую отсутствует «модель расширения модельного ряда».
G. Коммункативность – эта закономерность составляет основу определения системы, поэтому термин вынесен в заголовок статьи. Коммункативность – не синоним коммуникабельности. В системном анализе коммуникативность – есть ценность деятельности в контексте достижения цели. Именно от присвоения конкретному виду деятельности определенного ценностного указателя, маркера приоритетности и зависит, в конечном итоге, поведение индивида в долгосрочном периоде. В менеджменте «приоритет» есть произведение двух показателей: срочности и важности. В широком спектре жизнедеятельности эти маркеры формируются на основании модальностей хочу – могу – имею – должен, то есть на основании отношения к предполагаемым (планируемым) действиям. Классическое определение отношения дано Оллпортом (Allport, 1935): «Умственный процесс, посредством которого человек – на основе предыдущего опыта и сохраненной информации – организует свои восприятия, предположения и чувства касательно определенного объекта и направляет свое будущее поведение».
Коммункативность определяет развитие системы: необратимое, направленное, закономерное изменение формы и содержания, в результате чего возникает новое качество или состояние объекта.
Резюме: человек выстраивает систему взаимодействия с миром на основании собственных целей (глубинных, а не декларируемых, зачастую – неосознаваемых), применяет стратегии (не столько – адекватные, сколько – привычные), целевые установки соотносит (как правило) не с улучшением качества жизни, но с сохранением существующих привычек. При этом «развитие системы» будет означать лишь «необратимый качественный переход», а к богатству и здоровью или к бедности и болезни – это уж, куда кривая выведет. Определить, какая деятельность является наиболее ценной очень просто: единственный критерий – наблюдаемое поведение. И ценность такой деятельности (полностью индуцированной внутренними мотивами) – наиболее значимый фактор в жизни индивида ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЗИТИВНОСТИ И ПРОДУКТИВНОСТИ РЕЗУЛЬТАТА В ОБЪЕКТИВНЫХ КРИТЕРИЯХ СТОРОННЕГО НАБЛЮДЕНИЯ.
Вывод: определение индивидуальной иерархии ценностей, индивидуальной модели коммуникативности, позволяет вести «управление по целям и ценностям» в отношении различных сфер жизни индивида. Ценности – основа наших ментальных моделей.
Ментальные модели
Что является определяющим в формулировке внутренних целей; почему одним удается стать богатыми и здоровыми, а другим – нет.
В НЛП принят термин «карта мира», поясняемый как «отражение внешнего мира в сознании». Мне представляется более привлекательным понятие «ментальных моделей». Термин был введен Кеннетом Крейком еще в 1943г. Крейк определял модель как «форму обращения человека со множеством внутренних представлений о внешнем мире».
В отличие от «карты», «модели» могут быть статическими и динамическими. Мы создаем ментальные модели любых явлений и объектов, в том числе – видение прошлого и будущего.
Модели позволяют упростить картину мира аналогично принятому в физике процессу «сжатия данных», то есть – удалению несущественной информации. Потребности в упрощении возникают из-за ограниченных когнитивных способностей (объем внимания, памяти и способностей к обработке информации – не так уж велики). Польза ментальных моделей в том, что они позволяют уменьшить размерность окружающего мира (узнавать больше с меньшими усилиями). Большим достоинством ментальных моделей является их способность уменьшать сложность ситуаций и делать доступными приемы принятия решений. Они позволяют нам интерпретировать речь и поступки других. Однако чрезмерная упрощенность ведет к появлению системных и систематических ошибок в логических построениях и прогнозах [3].
Система ценностей в ментальных моделях формируется изначально родительским программированием (внешней средой). Для проверки и испытания моделей редко применяют контроль качества. Если существующие модели выглядят работоспособными, от них отказываются с трудом еще и потому, что нет гарантии, что новые будут эффективнее. Как заметил Дж. Марч «Опыт учит нас избавляться от того, что ему противоречит» (цит. по [3]).
Как упоминалось выше, иерархия ценностей выстраивается (ранжируется) по приоритетам в соответствии с отношением, причем человек зачастую не очень отчетливо представляет свою иерархию ценностей, а декларируемые приоритеты могут прямо противоречить поведению, то есть понимание ценностей происходит только на примере деятельности индивида.
Как изменить свою и чужую систему ценностей? Что можно (и можно ли) сделать, не уходя в глубинную психотерапию?
В наших семинарах «второго поколения» после очень краткого знакомства с теорией систем работа проходила в формате стратегической сессии. Это одна из наиболее динамичных и эффективных моделей современного интерактива. Такой формат позволяет участнику наработать индивидуальный сценарий изменения своих ментальных моделей и скомпоновать «набор инструментов» для работы с другими.
Представленный ниже материал – только набросок возможных направлений работы.
Технологии обучения здоровью
Вам будет некогда переживать, вы будете очень заняты
Из того же сериала.
Насколько сложной, долгой, кропотливой должна быть работа по переоценке ценностей? Приведу пример экспресс-консультирования, который занял меньше минуты.
На одном из семинаров в перерыве подошла ко мне женщина вполне зрелого возраста, хорошо выглядящая, с уверенной осанкой и независимыми манерами; на протяжении всего занятия она демонстрировала быструю реакцию, высокий интеллект и хорошее чувство юмора. Ну, просто «вся в шоколаде».
Дальше произошел такой диалог (лексика сохранена):
Она: (после вступительных фраз) У меня все хорошо в жизни: муж, дети, внуки, любимая работа. Меня все считают уверенным, спокойным и волевым человеком. Я всего добилась сама, я правда, могу быть очень настойчивой и целеустремленной. Но… я всегда любила поесть, а сейчас этот процесс стал буквально неконтролируемым. Я не ем, а жру, когда никто не видит, сметаю все, набиваю живот до предела, до сердцебиения. Полнею, здоровье ухудшается и не могу… обещаю себе, что с завтрашнего дня… Много лет обещаю… Получается, главная ценность моей жизни – уничтожить все съестное, до которого могу дотянуться? Как сменить приоритеты?
Я: задам несколько вопросов, отвечайте, не раздумывая, мгновенно. Вы только что демонстрировали, как быстро умеете реагировать. Итак: для чего Вы так набиваете желудок?
Она: чтобы жизнь была полной (улыбается).
Я: чем Вы наполняете жизнь?
Она: (пауза) дерьмом…
Я: для чего Вы превращаете свою жизнь в дерьмо?
Она: меня никто не любит (плечи уходят вниз, голос детский со слезами; пауза; габитус восстанавливается, на лице – изумление)… и я из-за этого… этого… бреда я уродую себя!!! Все, спасибо, я поняла (уходит).
Потом (через месяц) дама позвонила и рассказала, что всегда смеялась над призывом «любить себя» и гордо говорила: «себя любить – это душевный онанизм, а я себя уважаю».
(Спасибо родителям за наше счастливое детство)
А в тот момент поняла: уважают того, кто все может сам, ему помогать не надо, а любимого балуют, поддерживают, ему РАЗРЕШАЮТ, ОН ЦЕНЕН ПО ФАКТУ СУЩЕСТВОВАНИЯ. И она РАЗРЕШИЛА себе делать зарядку и оставлять еду на тарелке. Добавила, что теперь поняла, что это такое: мгновенно стать другим человеком, ощутила это физиологически, как только пришло осознание: в детстве все-таки любили, и сейчас любят…
Это случай, когда клиент все сделал самостоятельно, когда необходимо не то, что поддержать, а просто «подуть» и «само покатится». Такие чудеса есть в архиве каждого психотерапевта. Обычно технологическая цепочка длиннее.
1.Внутренний диалог и технология принятия решений
Вспомним принципы теории коммуникации и вопрос «зачем» вместо «почему». В процессе приятия решений, когда мы хотим что-либо изменить в жизни идет внутренний диалог: говоришь себе – надо зарядку делать (на диету сесть, работу сменить), а внутренний голос лениво возражает – а зачем… Что самое смешное (или трагичное) мы с ним соглашаемся практически сразу же – и правда, незачем (см. принцип устойчивости системы). Хорошая техника – научиться возражать этому внутреннему аудитору, не принимая его позицию директивного родителя. Представьте такой внутренний диалог: надо делать зарядку… а зачем… для здоровья… а я не хочу… ну, и не надо, я буду делать, а ты как хочешь, делай со мной или лежи на диване, или совсем уйди… На ехидный вопрос внутреннего аудитора: и что ты будешь без меня делать?... бодрый ответ: буду скучать… иногда.
Во время отработки этого приема на семинаре одна из слушательниц потрясенно воскликнула: «Это же работает! У меня такое ощущение, что я теперь все могу… Ой, мамочки, страшно-то как!».
В случаях серьезных, когда приходится принимать значимые решения, грамотно будет провести со своим аудитором конструктивные переговоры: просчитать от чего придется отказаться, принимая решение измениться, и от чего – при решении оставить все как есть: Я тебя исключительно уважаю, давай серьезно просчитаем, а в самом деле, надо ли принимать мое предложение или твое. Напомни, кстати, мы с тобой на диване остаемся лежать для чего? И дальше просчитать варианты в любой технике: сравнение списков, балльное ранжирование, круговая диаграмма и т.д. И считать действительно честно: если собеседник – это мой внутренний голос, то он точно – не дурак. При работе с клиентами (пациентами) важно подчеркнуть невозможность не-выбора: действие или бездействие – это все равно выбор, только риски и конечный результат разнятся; и управление своей жизнью оставляем в своих руках или делегируем вовне, другим людям, обстоятельствам, судьбе. Кончено, когда есть кто-то, виноватый во всех наших бедах, для самооценки – приятно, а для здоровья – критично.
2.Связывание ценностей (по К. Харскому) [9]
К. Харский считает, что для изменения системы ценностей есть два пути – кризис и воспитание (самовоспитание). Кризисная смена ценностей проходит через стадии надежда – поиск виновного – разочарование – поиск новых ориентиров – присяга новым приоритетам. Это очень схоже с хорошо известной схемой принятия болезни по классификации Е. Кюблер-Росс: отрицание или шок – гнев – торг – депрессия – принятие.
Стадии могут отличаться по длительности и интенсивности. В приведенном выше психотерапевтическом примере можно отследить все этапы, сменяющиеся, как в калейдоскопе.
Техника связывания может применяться для повышения или понижения значимости ценности. Для повышения значимости выбираем какую-либо уже доминантную ценность и убеждаем(ся), что реализация этой доминанты впрямую связана с той, которую надо «подтянуть». Для понижения значимости возможны два варианта действий.
Первый – «привязать» понижаемую ценность к тому, что считаем пустяком, ерундой. Здесь есть опасность обратного эффекта: возможность повышения пустяка до значимого уровня. Чтобы этого не случилось, можно задействовать приемы НЛП. Второй способ – представить эту вредную ценность, как прямую и явную угрозу доминантной ценности.
3.Седона – метод. Этот метод в авторской версии Гейла Двоскина упоминался в статье [2]. На мой взгляд, отлично работает в эмоционально нагруженных ситуациях, то есть, почти всегда.
4.Успех – это просто набор хороших привычек. Техника «простая, как мычание», и эффективная, как многие простые приемы. Составить список хороших привычек, которые уже есть. Похвалить себя. Спросить свой организм, какая еще хорошая привычка может доставить ему (организму) удовольствие. И договориться с ним (организмом): мы доставляем ему еще одно удовольствие, а он нам каждый день в течение трех недель напоминает о необходимости совершения действия. Ну, и мы сами тоже помним (на всякий случай). Как известно, 21 день – средний срок перехода действия в навык (в автоматический режим). Главное – не «голосовать списком», как на партсобраниях в советские времена. И помнить, что 21 день – это срок для простого навыка, серьезные изменения куются в течение трех месяцев. Отрабатываем по одной привычке за раз. И не обманываем себя, заталкивая в одну привычку нечто глобальное: начинаю бегать марафон (питаться только здоровыми продуктами и пр.); применяем «тактику малых побед».
Двенадцать минут
Во времена начала освоения космоса в СССР была популярна песня «у нас еще до старта 14 минут…». Длительность врачебного приема в обычной поликлинике – 12 минут. Во время стратегических сессий со специалистами – медиками придумывались и обсуждались экспресс – техники, которые можно включить в процедуру работы с пациентом для повышения мотивации «к здоровью». Несколько примеров:
·Прием: вчера на этом стуле. Продолжаем фразу… плакала женщина, ее мужу отняли ногу (диабетическая гангрена)… сидел человек, который укорял меня, что я его не уговорил перейти на инсулин еще 2 года назад… Вы опасаетесь лишиться привычных маленьких радостей, а я боюсь… откровенно боюсь, что сейчас не смогу убедить Вас, а завтра будет поздно.
·Визуализация. Можно картинки показать, а можно в руки дать: вот это листок с перечнем низкокалорийных продуктов, вот это – игла для инъекций инсулина, вот это – пила для ампутации конечностей. Вы что выберете?
·«Мы с тобой одной крови». Особое значение для личности имеет модель отношений сотрудничества. Суть такого взаимодействия – совместные усилия для достижения целей каждого. Травмирующее событие может коренным образом изменить жизнь, трансформируя устойчивые формы реагирования. Однако если это событие будет проинтерпретировано «надежным человеком» в позитивном ключе, воспоминания о психологической травме – осознанные или неосознаваемые – будут совершенно иными.
·Встань с диеты! Парадоксальное предписание – еще один отличный и известный психотерапевтический прием. Совет «встать с диеты» в ответ на причитания пациента, который никак, ну, никак не может заставить себя сесть на диету, по его (пациента) словам сначала поверг в шок, затем подвиг к действиям.
Масштабная работа по обучению здоровью не то, чтобы началась, а только «едва наметилась». Она требует консолидированных и последовательных усилий на государственном, профессиональном, социальном уровнях. Будет ли эта работа успешной? Что ж, успех – просто набор хороших привычек.
Литература:
1.Москаленко Л. Медицине требуются экономисты. // Эксперт, 2011, № 25,С.17-23.
2.Рудина Л.М. Психология управления здоровьем. // Психотерапия. - М.: Генус, 2010. №12, С. 46 – 55.
3.Фостер Р. Каплпн С. Созидательное разрушение. М.: Альпина Бизнес Букс, 2005.
4.Франсуа Ж., Барсу Ж.Л. Синдром установки на неудачу // Harvard Business Review.-.: Альпина Бизнес Букс.- 2006.-№4.-С.90-105.
5.Cramer JA. Diabetes Care. 2004;27:1218-1224.
6.DiMatteo MR. Med Care. 2004;42:200-209.
7.http://www.library.nhs.uk/HealthManagement/ NHS Evidence - health management formerly a Specialist Library of the National Library for Health.
8.http://www.jhsph.edu/dept/hpm/continuing_ed/fall_institute/ Johns Hopkins University. 2010.
9.http://www.koob.ru/harskiy/management_business Харский К. Ценностное управление для бизнеса.
http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_introduction.pdf.