По состоянию на сегодня…
В преамбуле Устава Всемирной организации здравоохранения здоровье определяется как «состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». Психическое здоровье определяется (там же) как «состояние благополучия, при котором каждый человек может реализовать свой собственный потенциал, справляться с обычными жизненными стрессами, продуктивно и плодотворно работать, а также вносить вклад в жизнь своего сообщества».
В англоязычном оригинале документа ВОЗ на месте слова «психического» стоит латинский термин «mental», который, помимо психического, включает также умственный и духовный компоненты деятельности центральной нервной системы, определяющие соответственно характер, способности и нравственность индивида.
ВОЗ разработала систему мероприятий поддержки и укрепления здоровья, эффективные даже в бедных популяциях. В России существуют многочисленные просветительские и профилактические программы, имеющие целью оздоровление нации. Фитнес-центры, клубы здоровья, спортивные комплексы, телепередачи и журналы есть. Средний житель мегаполиса легко назовет и комплексы физических упражнений, и правила здорового питания. И этот же житель, услышав от врача слова: «вам необходимо вести здоровый образ жизни», – почувствует, что его пытаются загнать в ловушку, лишить последних удовольствий в жизни. Одновременно он (житель) начинает пылать «праведным гневом и обидой» на конкретного врача, в частности, и всю медицину: помочь не могут (не хотят), ничего не знают, вместо того, чтобы нормальное лекарство выписать… им лишь бы отделаться… сам-то, небось, этот самый образ не ведет…
После того, как мы обратились к врачу, он несет ответственность за нас и наше здоровье. Так уж условлено в нашем обществе. Как обстоит ситуация на самом деле? Виноват ли врач в том, что пациент курит или много пьет? Что не занимается спортом? Что не гуляет, хотя бы по часу в день и работает «как лошадь»? Конечно, нет. Но если пациент заболел, виноват врач. То есть, пока мы здоровы, это наша заслуга, а когда заболели, да еще и лечимся – это уже вопрос к врачу.
Как такое получается: нормальные неглупые люди, прекрасно зная, что необходимо делать в отношении собственного здоровья, действуют, в отношении собственной жизни, как диверсанты? И не должно ли государство жестко пресекать попытки «угробления» индивидом собственной жизни, помня, что здоровье человека – категория экономическая?
Цена вопроса
За последние 100 лет медицина сделала огромный рывок вперед. Ее достижения побудили в развитых странах определенную эйфорию, способствовавшую перераспределению средств в пользу высокотехнологичных моделей лечения болезней за счет «примитивных» профилактических мероприятий и долгосрочных комплексных программ поддержания «здоровья у здоровых».
Все больше людей имеет шанс остаться в живых, без восстановления здоровья, создавая все большую нагрузку на общество за счет инвалидов. Падает репродуктивное качество населения, поскольку возрастает процент женщин, которые еще 30 лет назад не могли бы рожать по состоянию здоровья. Сегодня их беременности «вытягиваются» до приемлемого срока, и на свет появляются ослабленные болезненные дети. Звучит крайне жестоко и цинично, но успехи медицины не привели к повышению качества здоровья населения в целом.
Начиная с 1970-х гг. ВОЗ предупреждала, что деньги «скоро кончатся», и что высокие технологии в медицине не решают интегральных проблем здоровья. Выявление факторов риска, а также работа с группами риска, должны, по мнению ВОЗ, осуществляться на уровне учреждений первичной медицинской помощи, в пользу которых волевым решением должны быть перераспределены ресурсы (кадры и финансовые средства) здравоохранения в соотношении 60:40 между поликлиниками и стационарами. Конкретные мероприятия должны разрабатываться в каждой стране по-своему в зависимости от особенностей инфраструктуры здравоохранения и национальных традиций. Эти рекомендации ВОЗ практически нигде не принимались во внимание, пока в 1990-е гг. в США, стране с наибольшей долей бюджета на здравоохранение, равной 15% ВВП, конгресс не отказал президенту в очередном ее увеличении. Это время следует считать началом «болезненных» реформ национальных систем здравоохранения, связанных со сменой парадигмы развития и переходом от «ориентации на расходы» к «ориентации на конечный результат».
Поиски причин, ограничивающих продолжительность жизни, привели к «неутешительному» для медицинской науки результату – это ХНИЗ (хронические неинфекционные заболевания) с периодом развития в одно-два десятилетия. Все они имеют общие факторы риска, которые индивид приобретает или получает по наследству вне поля деятельности систем здравоохранения. Основных факторов шесть и связаны они с образом жизни конкретного индивида: курение, злоупотребление алкоголем, неправильное и нерациональное питание, гиподинамия, нарушения сна, стресс. Продолжительное воздействие факторов риска формирует такое состояние здоровья, которое может быть названо как стадия «предболезни», и для некоторых ХНИЗ эта стадия может быть обнаружена. В то же время период бессимптомного протекания ХНИЗ, как правило, мало беспокоит индивида до наступления катастрофы (инсульта, инфаркта, диабетической комы, депрессии и др.).
То есть, в конце XIX – начале XX века цивилизованное общество передало ответственность за свое здоровье медикам, за что и платит теперь дорогую цену.
Результатом развития событий стало появление в 1998 г. новой редакции Всемирной декларации по здравоохранению [4], которая теперь ставит
одну постоянную цель:
– достижение полной реализации всеми людьми их потенциала здоровья,
и две основные цели:
– укрепление и охрана здоровья людей на протяжении всей их жизни;
– снижение распространенности и уменьшение страданий, вызываемых основными болезнями, травмами и увечьями.
Другими словами, декларируется приоритетная роль самого человека в достижении первой из основных целей и, как следствие, роль обучающих мероприятий, позволяющих человеку овладеть технологиями самосохранительного поведения.
Вывод: возникла необходимость совершенствования управления здоровьем в классическом понимании термина управление.
Определимся в терминах
Теория управления – относительно молодая наука, сформулировавшая ряд организационных принципов, которые, в свою очередь, могут быть применимы к управлению объектами любой природы. Здоровье – не исключение. Хотя, от технических объектов управления здоровье отличается естественной природой возникновения и существования. Следовательно, здоровьем можно и не управлять, т.е. не ставить в отношении него каких-либо целей как со стороны индивида, так и со стороны государства, что и происходило (происходит) в течение многих тысячелетий.
Управление – это действие, направленное на достижение цели. Основными терминами и словосочетаниями, которыми оперирует теория управления, являются: объект управления, контур управления, регулятор, устройства (элементы) воздействия на объект, измерение состояния объекта, измерительные устройства (элементы), цепи прямой и обратной связи, а также цель (критерий) управления и эффективность управления.
Известный специалист в области психологии здоровья Л. А. Дартау (ИПУ РАН) отмечает:
[11] методологически теория управления не позволяет уходить от реального объекта, поскольку что бы нас ни интересовало в нем, воздействие, в конечном счете, всегда направлено непосредственно на объект. Управляют на самом деле всегда объектом, а цель, как правило, формулируется по отношению к какой-либо характеристике объекта. Таким образом, здоровье, как цель управления имеет право на существование, но как объект – не существует! При таком подходе здоровье рассматривается как любая другая величина, которую можно наблюдать, измерять, и о которой можно спросить самого человека.
Последний из перечисленных приемов получения дополнительных сведений об изучаемом объекте – наиболее существенен с точки зрения решения задач управления здоровьем. Как правило, специалисты по оказанию медицинской помощи, равно как и распространители товаров и услуг, рассматривают объект лишь как пациента, клиента, потребителя и пр., мнение которого важно лишь для коррекции действий профессионала. В свою очередь, подход с позиций теории управления утверждает, что в большинстве ситуаций, связанных со здоровьем, сам человек является первой и главной фигурой, то есть регулятором.
Поэтому и просветительская деятельность, и пропаганда, направленные по адресу гражданина, только создают иллюзию воздействия на объект, но не являются, по сути, управлением. Тоже самое можно сказать и о вмененной в обязанности врача тактике убеждения пациента в целесообразности тех или иных изменений в образе жизни последнего.
Этот момент является самым слабым звеном во всех без исключения мероприятиях, связанных с улучшением показателей индивидуального и общественного здоровья. Здоровый человек не только не хочет знать о том, как он «устроен» и «функционирует» в связи со здоровьем, но и «сопротивляется» передаче этих знаний, особенно когда дело касается анализа его собственного, нередко здоровье-разрушающего (по аналогии с уже распространенным термином – здоровье-сберегающего) поведения, особенно в отношении различных привычек и навыков повседневной жизни.
Эти психологические, по сути, аспекты сопротивления восприятию знаний и, как следствие, отсутствие изменения мотиваций и образа жизни практически нигде в литературе по «просвещению населения и пропаганде здорового образа жизни» не затрагиваются. Все сводится к попыткам не столько научно, сколько эмоционально – обосновать, как хорошо быть здоровым и как плохо – больным.
Естественное желание индивида быть здоровым (которое никто и ни на каком уровне не оспаривает) в теории управления классифицируется как цель, процесс достижения которой и называется управлением. В данной ситуации объектом управления является человек, а цель формулируется в отношении одной из сложнейших (как для понимания, так и для описания) его характеристик – здоровья.
Не хочу, не буду, не дамся!
Здоровый человек не отрицает наличия у него желания оставаться здоровым, но управлять, то есть что-то предпринимать в отношении самого себя как объекта управления (что означает – менять свои предпочтения и навыки повседневной жизни), отказывается категорически, демонстрируя при этом явно завышенные самооценки в понимании реальной ситуации. Тем более, человек никогда не согласится предоставить это право другим, снижая, таким образом, самооценку. Отсюда, согласно логике управления, вытекает, что индивид не только не хочет быть здоровым, но он яростно сопротивляется любым попыткам привлечь его к мероприятиям, направленным на сохранение здоровья. В то же время необходимость формирования у граждан самосохранительного поведения в последние годы отмечают многие, однако дальше констатации этого факта, как правило, не идут (цит. по [11]).
С другой стороны, нет недостатка в литературе по вопросам управления персоналом предприятий и фирм, а также различного рода пособий типа «как стать счастливым, любимым, богатым». В рамках подхода с позиций теории управления цель при этом у всех достигается одним и тем же путем – изменением поведения человека или его отношения к себе и событиям в социуме. Разница заключается только в том, зачем, и в чьих интересах, ставится цель и организуется процесс управления достижением цели? А у самого здорового человека изначально нет заложенной природой мотивации что-либо делать в отношении собственного здоровья. В контексте изложенного, отметим еще одну принципиальную особенность, связанную с феноменом здоровья. Если деятельность по сохранению и улучшению собственного здоровья требует осознанного и грамотного участия самого человека, то как бы ни были наукообразны рассуждения о нем специалистов, цели и задачи управления должны быть сформулированы популярно и в рамках бытовой лексики. Что совсем непросто, как по причинам объективного характера, так и в связи с отсутствием у большинства узких специалистов мотиваций (и способностей тоже) к такого рода профессиональной деятельности.
Разработка и совершенствование методики «обучения здоровью» требуют, видимо, параллельного изучения психологических аспектов преодоления внутреннего сопротивления индивида и создания с ним партнерских отношений при формировании адекватных современным знаниям представлений человека о собственной роли в сохранении своего здоровья и здоровья близких ему людей.
Если на государственном уровне делается попытка управления здоровьем в полном объеме, то здесь на первое место выходит проблема исключительно информационного взаимодействия с индивидом, которое обеспечивает формирование у него мотивированного желания сохранять и укреплять собственное здоровье и здоровье людей, его окружающих (детей, в первую очередь). Если же такого желания не возникло, государство может закрепить на правовом уровне ответственность за здоровье самого гражданина. Так, в ряде стран уже предпринимаются попытки лишения гражданина бесплатных услуг здравоохранения в ситуациях, когда он не следовал определенным правилам самосохранительного поведения, на обучение которым государство затратило определенные средства.
Специалисты в области управления персоналом на Западе достаточно давно пользуются технологией Health management (управление здоровьем) которая становится все более актуальной и в России. Превентивные мероприятия охватывают все сферы, так или иначе сказывающиеся на состоянии здоровья сотрудников. Это не только регулярные медосмотры и вакцинация, но и корпоративный фитнес, программы, стимулирующие отказ от курения, здоровое питание, а также эргономика и экология офиса [13].
Во многих западных компаниях давно стали нормой премии сотрудникам, которые воздерживаются от курения и ведут здоровый образ жизни, то есть карьерный рост и материальное благополучие напрямую связывают с ответственностью за собственное здоровье.
Свобода в выборе того или иного способа организации повседневной жизни имеет следствием ответственность индивида за этот выбор, тем более в случаях, когда он был предупрежден о последствиях выбора. При этом человек должен быть информирован не только об особенностях и ограниченности собственных возможностей при реализации тех или иных жизненных планов, он также должен быть информирован и об ограниченности возможностей современной медицины, особенно в отношении лечения последствий неправильного образа жизни. Отсюда вытекает и необходимость постоянного обучения в течение всей жизни, поскольку медицинские знания и технологии непрерывно совершенствуются.
Аналогом такого рода управления на государственном уровне является обучение человека в структуре системы общего и профессионального образования. Речь не идет о пропаганде здорового образа жизни как средстве передачи медицинских знаний через СМИ, поскольку здесь полностью отсутствует обратная связь и нет даже уверенности в присутствии объекта управления. Как и в системе образования, обучение здоровью должно иметь целью контролируемую грамотность индивида с последующей возможностью разделения с ним ответственности за конечный результат – текущее состояние здоровья. (По аналогии с обладанием водительским удостоверением и ответственностью за безопасность движения на дорогах, включающую покрытие расходов потерпевшей стороне.) Для такого обучения целесообразно воспользоваться государственной системой образования, через которую проходит поголовно все население [11].
Summery
Вернемся еще раз к классической теории управления. Помимо упоминавшейся выше терминологии различают этапы и задачи управления. К этапам относят:
1.Постановка цели (для чего, зачем).
2.Идентификация того чем управлять: сбор и обработка информации о ресурсах и процессах (что, где, когда).
3.Анализ, систематизация, синтез (почему).
4.Выбор цели (принятие решения) (куда).
5.Оптимизация этапов (скорости) достижения цели (как, когда). (Определение задач, способов и последовательности их выполнения).
6.Управляющее (изменяющее) воздействие - организация процессов выполнения задач и обеспечение их ресурсами.
7.Контроль выполнения задач (обратная связь - что, где, когда) (Поддержание оптимальной скорости достижения цели).
В теории управления возможна постановка всего двух задач:
· Первая задача: мы хотим управлять объектом в процессе его функционирования сами непосредственно. Это задача управления.
· Вторая задача: мы не хотим управлять объектом в процессе его функционирования, но хотим, чтобы объект — без нашего непосредственного вмешательства в процесс — самоуправлялся в приемлемом для нас режиме. Это задача самоуправления.
Эффективное управление или самоуправление предполагает наличие обратной связи, то есть передачу информации о протекании процесса, на основании которой вырабатывается управляющее (изменяющее) воздействие.
В своих исследованиях Л.А. Дартау приходит к следующим выводам: если поставлена цель управления – сохранение и улучшение здоровья отдельного человека и населения в целом, то необходимо принять во внимание, что здоровье изначально принадлежит и уже управляется самим человеком (независимо от того, осознает он свою управляющую роль или нет). Следовательно, для достижения цели необходимо включение человека в контур управления в качестве равноправного партнера на всех этапах процесса управления объектом.
При этом следует выделить несколько ключевых моментов:
– формулировка целей (критерия) управления должна быть известна и доступна пониманию отдельного человека, создавая у него мотивированное желание что-то делать в данном направлении;
– управление требует средств и времени; если человек осознанно сохраняет свое здоровье, то он отдает себе отчёт в том, что не просто ест, пьет и спит, а делает это с учётом современных представлений о самосохранительном поведении;
– отдавая государству налоги, гражданин вправе требовать от него определенных действий в отношении собственного здоровья, но переложить на него всю ответственность за результат он не может, а должен делить её с государством;
– эффективность процесса управления обеспечивает наличие обратной связи с объектом, которая содержит элементы измерения результатов управления; измеряются субъективные оценки здоровья самим человеком, его знания, мотивации и ожидания, а также его оценки деятельности структур здравоохранения, партнером (а не только потребителем) которых этот человек является;
– управление требует знаний об объекте, а их можно получить только из наук о человеке (медицины, социологии, психологии и др.) и только путём усвоения знаний;
– воздействие на объект возможно только через конкретного индивида; способов воздействия три – перманентное обучение, дискретный скрининг и эпизодическое лечение [11].
Для минимизации любого из шести факторов риска, перечисленных на стр.3 (гиподинамия, стресс…), требуется серьезный интегративный подход и разработка последовательных и продуманных программ. Сосредоточимся на одном из факторов: нерациональном питании.
Если бы только дороги и дураки…
В огромной комплексной задаче самоуправления здоровьем есть две компоненты, значение который трудно переоценить. Одновременно, их очень легко (технически и экономически) и невыносимо трудно (психологически) – задействовать. Это грамотное питание и движение. Интересно, сколько сэкономило бы наше здравоохранение, если бы граждане начали вести здоровый образ жизни (если совсем примитивно – стали меньше есть и больше двигаться)?
Даже реальная угроза жизни слабо мотивирует человека вести себя более разумно. В России более 3млн. диабетиков, из них 95% – это, так называемый, диабет 2-го типа (не инсулинозависимый). Большинство из них могло бы достаточно легко «слезть с таблеток» за счет физической активности и диеты. Не хотят. Предпочитают глотать препараты, несмотря на уговоры врачей, несмотря на возможность тяжелейших осложнений. Беду, может, и пронесет, а вожделенный бутерброд – вот он.
Расстройства пищевого поведения приобретают масштабы настоящей эпидемии в развитых западных странах. В рейтинге самых распространенных расстройств уверенно лидируют булимия, анорексия и обжорство (binge eating).
Последствия обжорства проявляются во многих сферах жизни больного – эмоциональной, профессиональной, семейной или общественной. И хотя некоторые случаи обжорства можно объяснить длительным воздержанием (чрезмерное увлечение строгими диетами и другие ограничения в пище), большинство эпизодов этого расстройства вызваны эмоциональной нестабильностью или зависимостью.
Обжорство (синдром пищевых эксцессов) - это расстройство пищевого поведения характеризуется частыми ненормальными обострениями аппетита, во время которых поглощается огромное количество пищи. Такие пищевые эксцессы сменяются чувством вины и отвращения к себе. Обжорство неумолимо приводит к ожирению и, как следствие, формированию заниженной самооценки и потере самоуважения. Больные, страдающие этим расстройством пищевого поведения, часто избегают общества и больших скоплений людей, предпочитая одиночество и ведя затворнический образ жизни. Их угнетает чувство бессилия и беспомощности.
Причины обжорства:
·Нередко обжорство является реакцией на стресс или эмоциональные состояния (меланхолию, тревожность, скуку и даже гнев). Такое компульсивное переедание – симптом психологического расстройства, корни которого уходят в глубокое прошлое. В состоянии депрессии многие относятся к еде, как к своеобразной терапии и стремятся заполнить эмоциональную пустоту пиццей, шоколадками, чизбургерами, даже не подозревая о том, что еда превратилась для них в настоящий наркотик.
·Обжорство также может быть следствием чрезмерного увлечения диетами или булимии, когда периоды аскетизма и добровольного отказа (или ограничения) от пищи чередуются с приступами ничем не сдержанного обжорства.
·По мнению некоторых исследователей, обжорство может иметь генетическую природу. Нередко от этого расстройства пищевого поведения страдают несколько членов семьи.
·Экспериментально установлено (Зуковская З., 2008), что хронический стресс стимулирует развитие ожирения из-за ускоренного освобождения симпатическими нервами нейропептида Y, который инициирует локальное накопление жира, в частности, в области живота. Физиологической предпосылкой мотивации «заедать» стресс является также наличие структурной связи между центрами пищевого насыщения и удовольствием, сформированной у человека в процессе эволюции (Бобровский А., 2006), а также выделение в процессе приема пищи эндогенных опиатов (Берестов Л., 1983).
·Привычка к перееданию может формироваться в раннем детстве. Неопытная и тревожная мать пытается кормить младенца, чуть только он закричит. В такой ситуации у ребенка происходит смешение сильных эмоциональных состояний и чувства голода. То есть, не формируется способность различать чувство голода и страха (тревоги, гнева). И тогда человек может неосознанно воспринимать любое состояние эмоционально возбуждения как чувство голода
Психотерапевты выделяют пять типов переедания [12].
1. Люди, которые не могут перестать есть определенную еду, так называемые «продуктовые наркоманы». Пристрастия могут быть самыми разными – шоколад или пицца, сыр или чипсы. Главное, что такой человек слишком много ест только этот один или два определенных продукта. При этом, стоит ему попробовать любимую еду, как его аппетит выходит из под контроля.
2. Люди, использующие еду в качестве утешения, едят под действием эмоций. Это, наверное, самый распространенный тип, так как эмоций существует великое множество (злость, депрессия, страх, усталость, скука, ревность, беспокойство и т.д., и т.п.) и на каждую найдется «что-нибудь пожевать». Подробнее об этом типе мы поговорим отдельно.
3. Люди, которые едят, чтобы повысить самооценку, едят из-за чувства неуверенности в себе. Они пытаются похудеть не для себя, а для кого-то, боятся критики и насмешек и, в действительности, уже не надеются сбросить вес, считая, что они просто «полные и все».
4. Люди, «заедающие» свои проблемы – это тип «переедающих в стрессовых ситуациях». Здесь речь идёт о так называемом хроническом оральном спазме. Это постоянно напряжение мышц области рта, которое усиливается в момент стресса. Напряжение, которое не осознаётся. Человек пытается подсознательно снять это напряжение поглощением большого количества пищи или курением.
5. И наконец, последний тип. Люди, которые постепенно начинают есть все больше и больше, страдают от «эффекта снежного кома». Обычно их переедание носит сезонный характер – летом они едят меньше, чем зимой. Еда – их главное развлечение, иногда она заменяет общение.
Выявление причин переедания с формированием внутренней мотивации к изменению образа жизни, который избавляет от этих причин – одна из генеральных задач, которую необходимо решить и в рамках формировании обучающих программ, и при консультировании и психотерапии.
Как «заставить его захотеть»…
Из архива психотерапевта: Мужчина бросил курить, когда 10-летняя дочь пришла к нему в слезах – она боялась, что папа умрет и не увидит, как она выходит замуж.
Термин «мотивация» буквально означает «то, что вызывает движение», т.е. в широком смысле мотивацию можно рассматривать как фактор (механизм), детерминирующий поведение.
Потребность, перерастая в мотивацию, активирует ЦНС и другие системы организма. При этом она выступает как энергетический фактор («слепая сила» по И.П. Павлову), побуждающий организм к определенному поведению.
Образно говоря, потребность говорит о том, «что нужно организму», а мотивация мобилизует силы организма на достижение «нужного».
Наиболее полное психофизиологические описание поведения дает теория функциональных систем (ФС) П.К. Анохина (1975). Согласно теории ФС, немотивированного поведения не существует.
Мотивация активизирует работу ФС, в первую очередь, афферентный синтез и акцептор результатов действия. Соответственно активируются афферентные системы (снижаются сенсорные пороги, усиливаются ориентировочные реакции) и активизируется память (актуализируются необходимые для поисковой активности образы-энграммы памяти).
Мотивация создает особое состояние ФС — «предпусковую интеграцию», которая обеспечивает готовность организма к выполнению соответствующей деятельности. Для этого состояния характерен целый ряд изменений:
·Активируется двигательная система (хотя разные формы мотивации реализуются в разных вариантах поведенческих реакций, при любых видах мотивационного напряжения возрастает уровень двигательной активности).
·Повышается тонус симпатической нервной системы, усиливаются вегетативные реакции (возрастает артериальное давление, сосудистые реакции, меняется проводимость кожи). В результате возрастает собственно поисковая активность, имеющая целенаправленный характер.
·Возникают субъективные эмоциональные переживания, и эти переживания имеют преимущественно негативный оттенок, во всяком случае, до тех пор, пока не будет удовлетворена соответствующая потребность.
Все перечисленное создает условия для оптимального выполнения предстоящего поведенческого акта.
Мотивация сохраняется на протяжении всего поведенческого акта, определяя не только начальную стадию поведения (афферентный синтез), но и все последующие:
·предвидение будущих результатов,
·принятие решения,
·его коррекцию на основе акцептора результатов действия и изменившейся обстановки.
И есть хочется, и похудеть хочется, все хочется…
В силу многообразия разные потребности нередко сосуществуют одновременно, побуждая индивида к различным – иногда взаимоисключающим – стилям поведения.
Например, могут остро конкурировать потребность безопасности (страх) и потребность защитить свое потомство (родительский инстинкт). Именно поэтому нередко происходит своеобразная «борьба мотиваций» и выстраивание их иерархии.
В формировании мотиваций и их иерархической смене ведущую роль играет принцип доминанты, сформулированный А.А.Ухтомским (1925). Согласно этому принципу в каждый момент времени доминирует та мотивация, в основе которой лежит наиболее важная биологическая потребность.
Сила потребности, т.е. величина отклонения физиологических констант или концентрации соответствующих гормональных факторов, получает свое отражение в величине мотивационного возбуждения структур лимбической системы и определяет его доминантный характер.
Доминирующее мотивационное возбуждение, побуждающее к определенному целенаправленному поведению, сохраняется до тех пор, пока не будет удовлетворена вызвавшая его потребность. При этом все посторонние раздражители только усиливают мотивацию, а одновременно с этим все другие виды деятельности подавляются.
С этой точки зрения акцептор результата действия представляет доминирующую потребность организма, преобразованную мотивацией в форму опережающего возбуждения мозга.
Таким образом, мотивация оказывается существенным компонентом функциональной системы поведения. Она представляет собой особое состояние организма, определяет целенаправленную поведенческую деятельность организма и характер его реагирования на внешние раздражители.
Задачка «на раз-два-три»:
Резюмируя вышесказанное, можно определить фокус психологической (психотерапевтической работы) – этакой «задачки на раз – два – три»: переформатировать почти животную доминанту немереного потребления пищи (обслуживающую одну из базовых потребностей индивида) на доминанту саморазвития, к примеру, или на доминанту физической активности. «Всего лишь».
Методы, техники, технологии
Рассмотрим несколько подходов в консультировании и психотерапии, направленных на изменение образа жизни и достоверно доказавших свою успешность в применении.
1. Дж. Колрайзер. Мышление заложника
Колрайзер декларирует, что главным стопором на пути к успеху и саморазвитию является «мышление заложника» [5].
Согласно словарю – заложник – тот, чьи действия определяются требованиями другого лица. В современном мире человек чувствует себя заложником работы, обстоятельств (мнимых или реальных требований среды) или болезни. Вероятность оказаться во власти террориста, к счастью невелика, но ситуации, в которых возникает ощущение беспомощности – не редкость. Чувства, которые человек испытывает при этом – сродни тем, что чувствуют настоящие заложники.
Мы можем оказаться в заложниках у самих себя или других людей, когда не чувствуем сил и соглашаемся стать беспомощными пленниками. О том, что мы оказываемся в заложниках, свидетельствует чувство бессилия. Человек ощущает себя беспомощной жертвой, попавшей в ловушку. Переживание собственной беспомощности вызывает замкнутую цепь реакций, провоцирующих непрерывное негативное истолкование действительности: это ужасно… я этого не переживу… у меня отнимают последнее… я в ловушке… мне не выбраться… у меня нет сил…
Все начинается с того, что человеку кажется – его заставляют делать то, чего ему не хочется. Менталитет заложника заставляет нас видеть только плохое, напоминая о том, чего мы сделать не можем, насколько мы беспомощны и не в состоянии (не достойны) получить то, чего желаем. По мнению Колрайзера грамотный внутренний диалог и управление эмоциями – вот от чего зависит наш жизненный сценарий: путь раба или свободного человека.
Существенным здесь будет фокусировка или «картинка будущего результата». Если мы считаем, что должны «бороться за жизнь», мы начинаем искать опасности и замечаем то, что нас пугает или повергает в панику. Цель, сформулированная конструкцией: я хочу меньше есть вызывает в сознании образ еды – замечательной, вкусной, желанной еды, которую злая судьба вырывает, буквально изо рта.
Еще одна ловушка – боязнь неудачи и боязнь успеха. Те, кто боится допустить ошибку, становятся заложниками неудач. О боязни успеха говорят, когда привязанность к цели так сильна, что человек уклоняется от новых достижений, опасаясь потерять хотя бы часть того, что имеет. Успех или достижение всегда предполагает расставание с чем-либо и неизбежное переживание утраты. Достижение цели всегда немного печально. Не умея проститься с достигнутой целью и найти новую, можно оказаться в заложниках и воспрепятствовать развитию своего потенциала.
Автогонщиков, полицейских специально учат концентрироваться на том, куда они хотят ехать, а не на опасностях, то есть они видят на дороге просветы, а не другие автомобили.
Существует простая и эффективная техника визуализации – прокручивание технологической цепочки успеха.
2. Джон Боулби. Концепция психологических опор
Дж. Боулби (2002, цит. по [5]) считает, что здоровое функционирование личности в любом возрасте свидетельствует о способности находить людей, желающих и способных обеспечить психологическую поддержку и, во-вторых, об умении сотрудничать с ними ко взаимной выгоде. В жизни успешных людей всегда были те, возле кого можно было «встать на якорь».
Иными словами, существование психологических опор – это серьезный ресурс здоровья. С точки зрения психологии «опоры» могут выглядеть по-разному, но для высокой самооценки необходимы привязанность к людям и приверженность поставленным целям. Приверженность только к людям может дать обретение безопасности, но не успех. Если посвятить себя только достижению целей, можно погибать от одиночества.
Приверженность к целям формируется одновременно с привязанностью к людям. А позитивное отношение к целям складывается благодаря мотивированному и осмысленному поведению. То есть успеха можно добиться, когда цели являются личностно значимыми, и мы испытываем к ним чувство привязанности.
И первое, и второе направление предполагает психологическую работу, направленную на повышение самооценки и формирование адекватных стратегий целеполагания.
3. Сопротивление изменениям
Похоже, что сопротивление изменениям – встроенный механизм в человеческой психике. Неопределенность, связанная с переменами филогенетически трактуется как опасность. Дж. Брайан Куинн и У. Дж. Бьюкенен рассматривают причины сопротивления изменениям (источник: Elitarium). В их исследованиях речь идет, прежде всего, об изменениях, связанных с производственными и организационными процессами, тем не менее, принципы работы можно применить в консультативной практике.
Люди сопротивляются изменениям, потому что они кажутся угрозой привычному поведенческому стереотипу, статусу или материальному вознаграждению. Основными причинами сопротивления изменениям являются следующие:
·Неприятие нового — люди с подозрением относятся к тому, что, как им кажется, негативно повлияет на устоявшееся положение. Исторический опыт жителей нашей страны заложил – едва ли не на генетическом уровне – твердую уверенность в том, что ничего хорошего перемены не сулят. И чем мощнее пропаганда, чем громче торжественные заверения, тем сильнее недоверие.
·Неудобство — изменения сделают жизнь более трудной.
·Угроза межличностным отношениям — то, что идет вразрез с привычными социальными отношениями и стандартами референтной группы, будет встречать сопротивление.
·Страх несоответствия компетентности — озабоченность нехваткой способности справляться с новыми требованиями или приобретением новых умений и навыков. Страх – «не справиться» – один из главных человеческих страхов.
·Отсутствие «картинки результата» – незнание, как будет выглядеть результат, что хочется получить в итоге.
Гейл Двоскин, предлагает весьма эффектный и эффективный способ преодоления сопротивления изменениям, разработанный им на основании Sedona – метода (Метода освобождения эмоций) Лестера Левенсона.
По мнению Г. Двоскина [3] важно помнить следующее: отпускание чувства сопротивления вовсе не означает, что можно позволять другим контролировать себя. Но следует отстаивать свою позицию без сопротивления. Двоскин приводит аналогию с боевыми искусствами: по-настоящему мощный удар получится, если рука слегка расслаблена.
Когда человек слышит, что должен или обязан сделать что-то, возникает внутренний (или не только внутренний) протест: «Ни за что! Не указывайте мне, что делать!» То же происходит, когда идет внутренняя команда. Если приказываешь себе: «Ты должен работать над своим проектом», – что происходит? Скорее всего, следующее: «Не уверен, что должен». Или, если речь идет об избавлении от вредной привычки, и мы говорим себе: «Не стоит больше этого делать», – то привычка закрепляется еще сильнее. Такова природа нашего разума. Нам не нравится выслушивать чужие указы. И, тем не менее, мы продолжаем давить сами на себя, а затем удивляемся, почему так мерзко себя чувствуем и не добиваемся никаких результатов!
Техника снятия сопротивления изменениям:
Великолепный способ избавиться от сопротивления — признать: сопротивляясь тому, что вы делаете, имеете, Вы сопротивляетесь тому, что не делаете, не имеете.
Шаг 1. Подумайте о том, выполнению чего Вы сопротивляетесь.
Теперь спросите себя:
Смог(ла) бы я позволить себе отпустить сопротивление выполнению?
Отпущу ли я? Когда?
(Вне зависимости от того, каковы были предыдущие ответы – да или нет, на вопрос: «когда» дается ответ: «сейчас»)
Шаг 2. Теперь задайте противоположный вопрос:
Смог(ла) бы я отпустить сопротивление невыполнению?
Отпущу ли я? Когда?
Шаг 3. Переходите от одного перечня вопросов к другому, пока не почувствуете, что сопротивление ослабло и исчезло. И проверьте, легче ли теперь выполнить то или иное действие.
4. Формирование новых стратегий. В НЛП существует Модель ТОТЕ (test – operation – test – exit), разработанная Р. Дилтсом в 1977г. Она расшифровывается как Тест – Операции – Тест – Выход.
Тест1. Точка запуска стратегии. Постановка целей и критериев ее достижения.
Операции. То, что делается для достижения цели. Сама суть стратегии. Операции могут включать в себя много других сложных и многоуровневых ТОТЕ. Скажем, при поездке на работу, мы сначала выходим из дому, затем садимся на транспорт и т п.
Тест 2. Т1 сравнивается с неким сенсорно очевидным критерием достижения цели. Скажем, если Т1 в стратегии – «добиться уважения», то Т2 может быть «на меня не повышают голос», «мои решения имеют большой вес» и т.п. В мотивации похудания это может быть возможность «влезть в любимые джинсы»
Точка выбора. Последний шаг стратегии. То, что предшествует дальнейшему поведению. Насколько Т2 соотносится с Т1? Стратегию можно завершить?
Многие стратегии удобно расписать следующим образом:
1.Какова сенсорно очевидная цель (Т1) ?
2.Что делается для ее достижения (О) ?
3.Каков критерий ее достижения (Т2)?
4. «Как ты узнаешь, что цель достигнута ?»
5.Что делаешь, если не достиг (если возврат к операциям, то что меняется)?
Cенсорно очевидная означает «понятная через органы чувств». То, что однозначно можно увидеть/услышать/почувствовать.
5. Фишки и штучки. Переходя на операциональный уровень психотерапевтической практики, можно отметить следующие приемы.
Привычка на испытательном сроке. Автор техники – Стив Павлина (2006), почерпнул идею из своего опыта работы с программным обеспечением. У многих программ есть триальная версия, которую вы можете бесплатно использовать в течении 30 дней, прежде чем купите полную версию. Подобный подход можно успешно применить при внедрении в жизнь новых привычек. Павлина рекомендует: начните с 30-дневного периода следования новой привычке, по истечении которого сможете от нее отказаться. Конечно, это тоже требует дисциплины, но все же принять временные неудобства гораздо проще, чем изменить свою жизнь раз и навсегда. Между тем, за это время вы успеете оценить плюсы и минусы своего начинания, и если придете к выводу, что вам это подходит, полученный первоначальный толчок и опыт успешного следования новой привычке поможет вам сохранить и закрепить ее.
Уважаю ваш выбор. Последние два года автор работает в международной программе компании Healthy I, разрабатывающей обучающие методические комплексы для людей с хроническими заболеваниями. В частности, при поддержке компании Eli Lilly, в России идет тренинговая программа для эндокринологов по интерактивному обучению больных диабетом здоровому образу жизни.
Выше уже упоминалось, что «диабетики», для которых диета и движение необходимы по жизненным показателям, тем не менее, отчаянно сопротивляются «покушению на последнее оставшееся удовольствие». Здесь хорошо работает техника уважения выбора. Зачастую пациент приходит к врачу, приготовившись к жесткой обороне: сейчас вы мне будете все запрещать… и слышит: я ничего и никогда не запрещаю; это ваша жизнь, и я уважаю ваше право принимать любые решения в отношении собственной судьбы.
По словам одной из пациенток, которая услышала эту фразу вместе с рекомендацией «измерять сахар после еды», она испытала возмущение и беззащитность: то есть это что, я теперь сама за все отвечаю… Тем не менее, уровень сахара она аккуратно измеряла. Цифры на глюкометре, после съеденных «по привычке и назло врачу» бутербродов, были такими, что надолго отбивали аппетит. Итог: за лето дама похудела на восемь кг, воодушевилась собственными победами: это я без всяких врачей… и собирается посещать бассейн.
В рамках этого же подхода можно предложить работу с возражениями пациентов. Например, в ответ на возмущенное: доктор, я терпеть не могу сельдерей.. – у вас появилась прекрасная возможность полюбить сельдерей. Еще вариант: пациент – а я не могу, просто не могу не есть ночью…, врач – то есть вы едите в бессознательном состоянии, тогда чье это бессознательное и кто управляет вашей жизнью, мозг или желудок?
Это просто ремонт. Для большинства людей переход к новому образу жизни, если это делается в силу необходимости, воспринимается как пожизненный приговор к тяжелым лишениям, мучительному отказу от всего, что доставляет радость бытия. Может помочь простая аналогия с ремонтом квартиры: вы долго жили в этой квартире, она пришла в негодность, жизнь в ней становится опасной, пора делать ремонт. Ремонт – это долго и неприятно, но любой ремонт кончается, это – временное состояние. После ремонта вам придется привыкать к новому жилищу: мебель расставлена иначе, и выключатели по-другому расположены… Но к хорошему привыкают быстро, и новые привычки доставят вам больше удовольствия, чем старые.
Существует модель минимизации проблем в переходном периоде:
1.Не спешить. Не ускорять внутренний процесс изменений.
2.Создать « временную структуру» (способ прожить пока). Бывает достаточно просто принять ситуацию, как временную.
3.Не действовать ради действия (не надо делать хоть что-то).
4.Заботиться о мелочах. Не заставлять себя меняться насильно. Найти мелочи, которые становятся важными, когда вы меняетесь (не забывать «нюхать цветы» по дороге).
5.Посмотреть на изменения с другой точки зрения (вы выбрали свою точку отсчета или вам ее навязали).
6.Найти, с кем поговорить.
7.Воспринимать переход, как выход за новыми знаниями, с которыми вы вернетесь домой.
Принятие решений для новой жизни должно быть логико-методологическим процессом, но этот процесс перегружен эмоциями, отсюда следует необходимость работы с эмоциональной сферой для сколько-нибудь эффективного выхода на поведенческий уровень. Эмоциональное обучение – видимо, тема отдельной статьи. Сейчас можно только заметить, что юмор и дозированная самоирония могут значимо облегчить действительно непростой переход к новой жизни. Только один пример (из книги Лисси Муссы «3000 способов превратить тушку в фигурку»): надпись на холодильнике – ты сегодня больше не ешь, кивни если поняла.
Литература:
1.Гардинер Морс, Разум и чувства. Harvard Business Review, март 2006, №3.
2.Гринберг Дж. Управление стрессом. 7-е изд. Спб.: ПИТЕР, 2002.
3.Двоскин Гейл Метод седоны. М.6 Поппури, 2006..
4.Здоровье–21: Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ (Европейская серия по достижению здоровья для всех, № 5, № 6). ВОЗ. 1999.
5.Колрайзер Дж. Не стать заложником. М.: Сколково, 2008.
6.Роксбург Ч. С поправкой на мозг. The McKinsey Quarterly, Лондон, 2003, № 2.
7.Франсуа Ж., Барсу Ж.Л. Синдром установки на неудачу // Harvard Business Review.-.: Альпина Бизнес Букс.- 2006.-№4.-С.90-105.
8.Хекхаузен Х. Мотивация и деятельность. М.: Смысл, 2003.
9.Щербатых Ю.В. Психология страха. М. «Эксмо». 2002.
10.Шутц.У. Совершенная ясность, пер. с англ. Харьков: Гуманитарный Центр, 2004.
11.www.ipu.ru/labs/Lab38/Doc_PU.htm Л. А. Дартау, Теоретические аспекты управления здоровьем и возможности его реализации в условиях Российской Федерации.
12.http://www.library.nhs.uk/HealthManagement/ NHS Evidence - health management formerly a Specialist Library of the National Library for Health.
13.http://www.jhsph.edu/dept/hpm/continuing_ed/fall_institute/ Johns Hopkins University. 2010.
